溯源病理 | 结直肠癌患者，为什么需要基因检测？| CSCO/NCCN指南权威推荐

人死于结直肠癌；我国结直肠癌新发人数占全球28.8%，死亡人数占30.6%。从2010年到2020年，10年间，我国10年结直肠癌发病率增长126%，年均增长9.5%。

在结直肠癌中，基因检测应用可以分为以下三方面：

• 指导用药：在结直肠癌中，西妥昔单抗和帕尼单抗的使用与KRAS、NRAS以及BRAF基因突变息息相关。同时针对BRAF突变、NTRK1/2/3、HER2扩增均有相应的靶向治疗药物。在免疫治疗方面，MSI/dMMR在结直肠癌中应用最为广泛，多个PD-1/L1抗体药物获批基于此生物标记物。UGT1A1多态性和伊立替康毒副作用息息相关，MSI-H/dMMR型患者不能从术后5-FU辅助治疗中获益。

• 遗传筛查：在所有肠癌患者中，约25%的患者有相应家族史，约10%的患者明确与遗传因素相关。例如Lynch综合征致病原因是4个MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）之一发生胚系变异。家族性腺瘤性息肉病由APC基因胚系变异导致。

• 预后评估：对于II期结直肠癌患者来说，MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）可以划分为低危。

今天，笔者整理了目前国内外两大权威指南中国临床肿瘤学会CSCO指南和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，一起来看指南推荐哪些基因检测！

中国临床肿瘤学会CSCO指南是国内肿瘤诊治最权威的指南之一。CSCO长期致力于开展临床肿瘤学继续教育和多中心协作研究，推动肿瘤诊断治疗的规范化，提高中国临床肿瘤学的学术水平。

2022中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南推荐：

• 转移性结直肠癌患者进行MMR蛋白表达/MSI检测、RAS和BRAF基因突变检测（I级推荐），HER2状态和NTRK融合检测（III级推荐）；

• 所有II期患者均应进行错配修复蛋白(MMR)检测；

• 针对有结直肠癌家族史者推荐进行遗传基因的筛查。

指南提出：在II期结直肠癌患者中基因检测可以指导预后，所有II期患者均应进行错配修复蛋白(MMR)检测。MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复功能缺失）可以划分为低危。

在潜在可切除组治疗和姑息治疗组治疗中可以看到涉及到MSI/MMR、RAS和BRAF基因。

检测基因KRAS、NRAS、BRAF：

只有在RAS和BRAF均野生型的情况下，原发灶位于左侧结直肠一线治疗推荐化疗联合西妥昔单抗治疗作为I级推荐。

当原发灶位于右侧或RAS/BRAF突变一线治疗推荐化疗联合贝伐珠单抗进行治疗。

在姑息治疗组二线治疗中，若BRAF发生突变（RAS野生型），指南推荐伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼/MEK抑制剂治疗（2B）III级推荐。

检测基因MSI/MMR：

MSI-H/dMMR的结直肠癌患者在姑息治疗中，帕博丽珠单抗作为I级推荐。

同时，在中国临床肿瘤学会CSCO指南中，对于MSI/MMR、RAS和BRAF、HER2和NTRK基因基因检测方法也做了推荐：

• 错配修复(MMR)蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的表达。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。

  
  

• 微卫星不稳定(MSI)：建议采用美国国家癌症研究院(NCI)推荐的5个微卫星(MS)检测位点(BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250)。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。

  
  

• RAS和BRAF基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外，RAS和BRAF 基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术或称二代测序技术(NGS)也逐步运用于临床基因检测。使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF基因突变时，建议以5%作为突变丰度的截断值。

  
  

• 在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态和NTRK基因融合的检测。HER2状态的检测方法类似于乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交(FISH)的方法。目前结直肠癌HER2阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35%，仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为dMMR/MSI-H的结直肠癌。检测NTRK基因融合的方法有多种，免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但对NTRK基因融合仍需使用FISH或NGS方法进行验证。

美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。在NCCN指南中，相比于CSCO指南，推荐检测基因略有不同。指南推荐转移性结直肠癌患者进行MMR蛋白表达/MSI检测、RAS和BRAF基因突变检测，HER2、RET、NTRK融合检测。

检测基因KRAS、NRAS、BRAF：

与CSCO指南仅指导西妥昔单抗不同，针对KRAS、NRAS及BRAF阴性，NCCN指南指导西妥昔单抗和帕尼单抗两个药物。对于BRAF V600E突变阳性的晚期/转移性患者，指南更新推荐方案在先前接受过奥沙利铂化疗的患者中使用。推荐BRAF抑制剂+EGFR抑制剂：BRAF抑制剂Encorafenib（康奈非尼）+EGFR抑制剂（西妥昔单抗/ 帕尼单抗）治疗。

检测基因HER2:

指导药物：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗、曲妥珠单抗+拉帕替尼、DS8201（RAS和BRAF阴性）

检测基因NTRK1/2/3:

指导药物：拉罗替尼、恩曲替尼

检测基因RET：

指导药物：晚期或转移性结肠癌系统治疗-后续治疗RET抑制剂Selpercatinib。RET是刚被加入到NCCN结肠癌指南2022.V2版中，这与2022年9月21日FDA加速批准Selpercatinib用于既往系统治疗后疾病进展或没有其他满意的替代治疗选择的RET基因融合的局部晚期或转移性实体瘤成年患者相关。

检测基因MSI/MMR：

指导药物：纳武利尤单抗±伊匹木单抗、帕博利珠单抗

MSI检测除了指导PD-1抗体药物治疗外，对于II期结直肠癌患者提示预后较好但是无法从5-FU辅助治疗中获益。而对于遗传性肿瘤来说，可以辅助诊断林奇综合症（80%林奇综合症存在MSI现象）。